典型医案
患者张某某，男，69岁，农民。2013年1月24日初诊，主诉：吐血1天。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史。现病史：患者缘于1天前因生气后出现呕血一次，量约500ml，血色鲜红，伴胸胁胀痛，心烦易怒，胃中嘈杂，泛酸，曾在当地县医院进行诊治，给予对症支持处理后症状无明显缓解，为求进一步诊治，遂来我院就诊，现症见：神志清楚，精神不振，感头晕，乏力，稍感恶心，胸胁胀痛，嗳气泛酸，口苦，失眠多梦，舌质红，苔黄，脉弦数。体格检查：BP：100/65mmHg，P：98次/分，口唇及四肢甲床苍白，胸前可见两枚蜘蛛痣，心肺无明显异常，腹部平软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，约11-12次/分；辅助检查：血细胞分析示：WBC：3. 21X109/L，RBC：2.98X1012 /L，Hb：82g/L；大便常规+潜血：阳性。西医诊断：1、急性上消化道出血。2、病毒性肝炎，慢性，乙型。中医诊断：吐血。证属肝火犯胃，治宜清肝泻胃，凉血止血。方以龙胆泻肝汤合左金丸加减。药物如下：黄芩10g、生地15g、白芍30g、当归10g、牡丹皮10g、黑栀子10g、白茅根20g、吴茱萸3g、黄连9g，甘草3g，旱莲草20g，藕节炭20g，每天1剂，分早晚两次服用，同时予大黄、白及粉各20g用冰生理盐水调成稀糊状口服，每次10g，每天3次。 当日患者仍呕吐鲜血1次，量约60ml，经治疗48h后，头晕，乏力减轻，无恶心呕吐，面色较前红润，解褐色软便2次，量中等。第4天行电子胃镜检查，结果提示：食管胃底静脉曲张，见大片红色血痂，未见明显活动性出血；大便潜血试验于第4天转阴。继续服上药至第9天，大便潜血连续3次阴性，出院后以丹栀逍遥散、归脾丸调理善后。
按：本例为食道静脉曲张，怒气伤肝为诱因，肝气郁极化火，横逆犯胃，胃络受灼，血行脉外，以致呕血。《素问》云：“怒则气逆，甚则呕血。”肝气郁结，化火上逆，故见口苦胁痛，胆失疏泄，故见口苦，胆腑不宁，故见失眠多梦。舌红，苔黄，脉弦数为肝火亢盛之象。故可辨证为肝火犯胃，老师以龙胆泻肝汤合左金丸加减以泻肝清胃，凉血止血 其中龙胆泻肝汤直折肝火，使肝火得泻，胃不受侮，胃络和而血不出。左金丸辛开苦降，黄连苦寒清火，并佐以吴茱萸辛以散郁，且入肝经，使郁散而火随之泄，并加入白茅根，藕节炭以凉血止血，诸药合用，共奏清肝泻胃，凉血止血之功。
