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医案记录
字体【 】     编辑日期:2021-07-19     来源:赣州市中医院     阅读次数:次     保护视力色: 

 患者姓名:李某        性别:       出生日期:19768

主诉:腰部疼痛伴左下肢麻痛7天。
现病史:患者自述7天前因劳累引起腰部刺痛伴左下肢麻木,转侧欠利、行走、劳累时症状加重,平卧休息症状减轻,夜寐差,纳食可,二便调。
既往史:既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:T36.7°P78次/分,R18次/分BP124/60mmHg
患者中年女性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。双侧腰方肌、多裂肌、回旋肌、触痛(++),棘上韧带触痛(+),L3、4L4、5L5、s1触痛(+)、叩击痛(+)、放射至左腘窝部,双下肢肌力均正常;肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查:2018-2-21腰椎CT:L4/5椎间盘突出。
                    腰椎X片:腰椎退行性变。
中医诊断:腰痛病
证候诊断:血瘀气滞证
西医诊断:腰椎间盘突出症
治    法:活血化瘀,行气止痛。
处    方:身痛逐瘀汤加减。
常用药 :当归15g、川芎18g、桃仁12g、红花12g、廑虫9g、香附9g、没药6g、五灵脂6g、地龙12g、牛膝12g7副,水煎服,日一剂。
配合针灸治疗:L3-S12华佗夹脊穴  肾腧(左) 大肠腧(左)  腰阳关  秩边(左)  委中 阿是穴(左)留针30分钟,中等刺激及强度,平补平泻,日1次,7次一疗程。
复诊:2018-03-12 患者神清,精神可。述腰部刺痛及左下肢麻木症状明显好转,转侧可,行走\弯腰劳累时症稍感明显,平卧时症状减轻,睡眠可,纳食可,二便调。查:屈颈试验(-),双侧腰方肌、多裂肌、回旋肌、触痛(++),棘上韧带触痛(+),L3、4L4、5L5、s1触痛(+)、叩击痛(+)、放射至左腘窝部,直腿抬高试验左70°(-)右80°(-)双下肢肌力均正常;4字实验左(-)右(-);舌质淡红、苔薄白,脉弦紧。
治疗继续给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗;避风寒、调情志、适劳逸
心得体会:
腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤,基本病机为筋脉痹阻,腰府失养。内伤多责之禀赋不足,肾亏腰府失养;外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉,或劳力扭伤,气滞血瘀,经脉不通而致腰痛。腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤,基本病机为筋脉痹阻,腰府失养。内伤多责之禀赋不足,肾亏腰府失养;外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉,或劳力扭伤,气滞血瘀,经脉不通而致腰痛。经脉以通为常,跌仆挫扭,影响腰部气血运行,以致气滞血瘀,壅滞经络,凝涩血脉,不通而痛。诚如《景岳全书.杂证谟·腰痛》说:跌扑伤而腰痛者,此伤在筋骨而血脉凝滞也” 能够正确、熟练地运用推拿手法疏通腰部肌肉,缓解腰部疼痛症状,并配合自创拉压摇晃手法,使患者更快的减轻痛苦,减少花费,平时注意休息,避免劳累,预防腰痛病的发生。

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