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医案记录
字体【 】     编辑日期:2021-07-19     来源:赣州市中医院     阅读次数:次     保护视力色: 

 患者姓名:张某       性别:女         出生日期:1956、7

主诉:颈项部刺痛伴伴头晕25天。
现病史:患者自述半年前无诱因引起颈项部刺痛伴双上肢麻木,颈项转可,低头、劳累、受凉、活动时症状加重,在外外敷膏药治疗,效果不减轻,于今日来我科就诊,症状从前,查:击顶实验(+)、椎间孔挤压试验(+)、臂丛神经牵拉实验双侧(-),双侧横突、前中后斜角肌、斜方肌、冈上肌、肩胛提肌触痛(++)。无头晕、头痛、恶心、心慌,纳眠可,二便调。
既往史:既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:T36.5°P87次 /分, R21次 /分BP156/90mmHg
患者中年女性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及及明显干湿罗音。心率87次 /分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。查:腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。击顶实验(+)、椎间孔挤压试验(+)、臂丛神经牵拉实验双侧(-),双侧横突、前中后斜角肌、斜方肌、冈上肌、肩胛提肌触痛(++)。肛门直肠外生殖区未查,脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查:1、2014-03-15颈椎CT:C4/5C5/6椎间盘突出。
                        颈椎X片:颈椎退行性变。
          2、经颅多普勒:1、颈动脉硬化2、大脑左右两侧中动脉、前动脉示供血不平衡,左前动脉血管痉挛。
中医诊断:项痹病
证候诊断:气滞血瘀证
西医诊断:神经根型颈椎病
治    法:活血化瘀,行气止痛。
处    方:中药五虎丹加减以活血化瘀,通络止痛,药方中当归以活血和血,使祛瘀而不伤正,为君药;川芎以活血行气止痛,赤芍清热凉血,散瘀止痛为臣药;红花、桃仁、牛膝活血祛瘀,通络止痛,共为佐药;党参补元气,使气行则血行;透骨草、细辛、肉桂以舒筋活络为使药。整理如下:透骨草10 g   红花6 g   桃仁10 g  当归10 g赤芍15 g     党参10 g  细辛3 g  牛膝10 g熟地黄15 g   川芎12 g  肉桂12g
配合针灸治疗:C3-7夹脊穴 风池(双) 天宗(双) 肩井(双)曲池(右) 大椎  肩外俞(双)肩中俞(双) 后溪(右)申脉(右)
留针30分钟,中等刺激及强度,平补平泻,日1次,7次一疗程。
复诊:2015-04-16 患者神清,精神可。述颈项部刺痛消失,时感右上肢麻木,颈项转侧利,右上肢平举与平时感觉无大碍,无头晕、头痛、恶心、心慌,纳眠可,二便调。查体:击顶实验(+-),颈椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验双侧(-),双侧肩胛提肌、斜方肌、冈上肌触痛(+-),霍夫曼氏征均(-),双手握力均正常;舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。治疗继续给与针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗;避风寒、调情志、适劳逸。加中药五虎丹加减以活血化瘀,通络止痛。
心得体会:
能够全面认识、了解项痹病的发生、治疗及愈后,在急性期治疗中对症给与治疗继续给与针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗;避风寒、调情志、适劳逸。加中药五虎丹加减以活血化瘀,通络止痛。平时可适当做颈部保健操(米子),避免长期低头、高枕、受凉。

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