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医案记录
字体【 】     编辑日期:2021-07-19     来源:赣州市中医院     阅读次数:次     保护视力色: 

 患者姓名:姜某        性别:       出生日期:19809

主诉:尿频,小腹坠胀2年。
现病史患者于2年前因尿频、尿急、尿痛,在当地医院就诊,诊断为泌尿系感染,给予抗炎及对症治疗后好转,以后上症反复发作,经常用抗菌素治疗,病情时轻时重,但尿频、小腹坠胀症状不见好转,现症见:尿频,小腹坠胀,排尿无力,食欲不振,腰酸乏力,偶有恶心,舌淡红,苔白略厚腻,脉沉细。
既往史:既往高血压病史,否认冠心病、糖尿病等慢性病史;否认肝炎、结核、伤寒等传染病史;否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种,无偏食等不良嗜好。父母体健,否认家族遗传病史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:T36.4°P76次/分, R19次 /分BP120/85mmHg
患者女性,神志,精神可,发育正常,营养良好,痛苦面容,自动体位,查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形,眼睑无水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻外观无畸形,鼻腔及外耳道未见异常分泌物,乳突未触及压痛,粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛,鼻中隔无偏移,鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味,口唇无紫绀,伸舌居中,咽不红,扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗,未见颈静脉搏动及颈静脉怒张,气管居中,甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形,胸壁未见静脉怒张,未触及压痛,双肺呼吸动度一致,触觉语颤对称,叩呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心浊音界不大。心率:88次/分,律齐,各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软,呈腹式呼吸,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部叩呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音存在,4次/分,双肾区无叩击痛,外阴及肛门未查生理反射存在,巴士征阴性
辅助检查:尿沉渣可见大量白细胞及少量脓细胞。
中医诊断: 气淋
证候诊断:脾气不足,中气下陷
西医诊断:泌尿系感染
治    法:升阳益气
处    方:补中益气汤加减。
处方:黄芪20克,白术20克,太子参20克,当归20克,陈皮15克,升麻10克,柴胡15克,炙甘草15克,薏苡仁20克,苍术10克,乌药15克。7付,水煎服,日三次。
复诊:服上方后自觉小腹坠胀及乏力减轻,但仍有尿频及排尿无力,舌质淡红,苔白略厚腻,脉沉细。久病及肾,肾虚下元不固,故尿频。故在上方基础上加菟丝子20克,山茱萸20克,肉苁蓉15克以温补肾阳。10付,水煎服,日三次
心得体会:淋证是以小便频数短涩,淋沥刺痛,小腹拘急引痛为主症的病证。《金匮要略》将其病机归为:“热在下焦”;《诸病源候论》认为:“诸淋者,由肾虚膀胱热故也。”指出肾虚为本,膀胱热为标的淋证病机。《景岳全书》提出淋证的治疗:“凡热者宜清,涩者宜利,下陷者宜升提,虚者宜补,阳气不固者宜温补命门。”的治疗原则。本例患者虽为年轻女性,但素体脾胃虚弱,中气不足,加之久病淋证,诸医多用苦寒之品,致中气更虚,气虚下陷,膀胱气化无权,故辨证为淋证之气淋虚证,因此,治疗上给予益气升阳之补中益气汤,此虽不是治疗淋证的常法,但辨证准确亦效如浮鼓。

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